Een geïntegreerde aanpak naar veranderingsresistente probleemdrinkers: Lessons learned

In dit artikel wordt nagegaan hoe er in twee praktijkvoorbeelden ‘Sabayon’ en ‘Straathoekverpleegkunde’, schadebeperkend en herstelondersteunend wordt gewerkt, welke uitdagingen hiermee gepaard gaan en welke aanbevelingen kunnen gedaan worden vanuit deze twee innoverende projecten.

Aanleiding

In 2014 deed VAD een oproep aan haar leden naar voorstellen voor innoverende projecten waar de huidige alcohol- en drugsector in Vlaanderen nood aan had. Er werd gekozen voor een project rond veranderingsresistente probleemdrinkers. Er werd gestart met een verkennend onderzoek naar de knelpunten, noden en mogelijkheden in de hulpverlening voor deze specifieke doelgroep wat in 2015 resulteerde in een rapport. Dit rapport toonde aan dat ook niet-gespecialiseerde organisaties regelmatig met de doelgroep geconfronteerd worden en vaak machteloos moeten toekijken hoe hun cliënten blijvend hervallen en verdere lichamelijke schade oplopen. Daarnaast missen zij de nodige handvaten om een gepast antwoord te formuleren op de overlast of onrust die de doelgroep soms met zich meebrengt. Kortom, er is een uitgesproken nood aan een aanpak die het gevoel van machteloosheid en zinloosheid bij hulpverleners kan doorbreken.

In navolging van de oproep werden twee projecten geselecteerd die een innoverende geïntegreerde aanpak voor veranderingsresistente probleemdrinkers ontwikkelden. Het eerste project “Sabayon” werd ingediend door het ‘Clusteroverleg Alcohol’ binnen het ‘Netwerk GGZ PAKT’.

Het tweede project “Straathoekverpleegkundige” kreeg vorm binnen het ‘Centrum voor Alcohol en andere Druggerelateerde problemen’ (CAD) te Hasselt.

Over welke doelgroep gaat het?

Vanuit de literatuur wordt de doelgroep omschreven als ‘personen met een chronische alcoholverslaving die veranderingsresistent zijn op vlak van hun gebruik’. De doelgroep ervaart omwille van het chronisch alcoholgebruik zowel gezondheids- als sociale schade en veroorzaakt maatschappelijke overlast en hoge maatschappelijke kosten. We zien bij deze doelgroep complexe problematieken zoals verlies van huisvesting, economische problemen zoals schulden en armoede, ingewikkelde sociaal-medische problemen, psychische klachten, en vroegtijdige sterfte. Het tijdig aanbieden van gepaste zorg en ondersteuning is dus belangrijk. Tegelijk is het mijden van zorg onder deze groep van mensen heel groot. De term ‘zorgmijders’ wordt soms wel eens gebruikt om te duiden dat zij eigenlijk geen zorg willen en afspraken niet nakomen.

Waarover gaat het?

Heel wat veranderingsresistente probleemdrinkers hebben een dermate lange behandelingsgeschiedenis dat ze ten langen leste afkerig staan tegenover behandeling. De meest verwoorde kritiek is dat de behandelingen te weinig aansluiten bij de verwachtingen en de nood-ervaring van de doelgroep. Daarom maakten de meeste zorg- en hulpverlenende instanties de voorbije jaren de overgang naar een herstel-ondersteunende benadering waarbij een verhoogde kwaliteit van leven naar voor geschoven wordt als belangrijkste behandeldoel. Herstel gaat hier verder dan symptoombestrijding en het beperken van het alcoholgebruik (zoals verminderen van de gezondheidsschade en overlast inperken), het gaat eveneens over het zoeken naar een betaalde job of leuke vrijetijdsbesteding, het opnemen van sociale rollen, … , steeds vertrekkende vanuit de eigen verwachtingen en keuzes van de cliënt. Herstel veronderstelt tevens dat de persoon zelf kan beslissen om abstinentie, dan wel minder - of gecontroleerd drinken als streefdoel voorop te stellen.

De werkwijze van het project ‘Sabayon’ en het project ‘Straathoekverpleegkunde’

Sabayon is een intersectorale samenwerking van partners binnen de verslavingszorg én de welzijnszorg. Het ultieme streefdoel van Sabayon is het bekomen van een verhoogde zelfredzaamheid en verbeterde levenskwaliteit voor veranderingsresistente probleemdrinkers. Dit vereist een optimale samenwerking van de partners, vanuit eenzelfde visie en een aanbod dat op elkaar aansluit.

De visie, doelstellingen en werkwijze van Sabayon zijn uitgewerkt in een handleiding en een persoonlijk Sabayon-recept die vrij verkrijgbaar zijn via de website van Sabayon. De handleiding biedt Sabayon contactpersonen (dit kunnen hulpverleners, zorgverstrekkers, familie, vrienden, … zijn) handvaten om vanuit een volwaardig partnerschap met de cliënt een persoonlijk ondersteuningsplan uit te werken. Het ‘persoonlijk Sabayon-recept’ is een weergave van de wensen/doelen van de cliënt, de wijze waarop de cliënt deze wenst te verwezenlijken en de mate waarin hij/zij daarbij ondersteuning nodig heeft. In Sabayon wordt er gewerkt met een duo aan Sabayon-contactpersonen. Deze twee Sabayon-contactpersonen worden zoveel mogelijk door de cliënt zelf aangeduid en vormen de communicatiedraad in Sabayon. Zij zijn de communicatiemanagers, terugvalfiguren die aanklampende zorg bieden.

Een straathoekverpleegkundige werkt outreachend met mensen met een chronische alcohol- en/of middelenafhankelijkheid en motiveert, sensibiliseert en ondersteunt hen in hun persoonlijke hygiëne en algehele gezondheid. De straathoekverpleegkundige is een aanklampende verslavingsdeskundige met verpleegkunde als beroepsspecialisme die vanuit de presentie-benadering en gemakkelijke vindplaatsgerichte aanspreekbaarheid voor de doelgroep de verbinding kan maken met huisartsen, spoeddiensten, en de bredere welzijns- en gezondheidszorg. Het is m.a.w. een functie die complementair is aan het huidige zorg- en hulpverleningsaanbod; nl. een medisch verpleegkundige aanvulling op de reeds bestaande psychosociale praktijken zoals bijvoorbeeld de straathoekwerkers, (F)ACT teams of Mobiele teams.

Meer informatie over de twee projecten vind je hier: Sabayon en Straathoekverpleegkunde.

Aanbevelingen om de bereikbaarheid van de doelgroep te bevorderen

Een algemeen denkbeeld is dat veranderingsresistente probleemdrinkers moeilijk te bereiken zijn, snel afhaken en dan van de radar verdwijnen. Heel vaak loopt het al mis bij de doorverwijzing omdat er geen vertrouwensrelatie is met hulpverleners die geacht worden enkel op onthouding in te zetten of omdat hulpverleners denken dat probleemdrinkers niet kunnen of willen veranderen.

Binnen het project Sabayon was de uitdaging er om ervoor te zorgen dat geïncludeerde cliënten niet opnieuw van de radar verdwenen.

In Hasselt kon de straathoekverpleegkundige de vindplaatsen van veranderingsresistente probleemdrinkers bij de start van het project moeilijk lokaliseren omdat sommige gekende buurten (bv: stationsbuurt) eerder al ontruimd waren ten voordele van een meer leefbare- en veilige buurt.

Investeer in de bekendmaking van het project

Bij de start van het project informeert men best het ruimere werkveld zo snel mogelijk over de werkwijze en doelstellingen van het project. Dit kan via een website, het organiseren van informatiesessies, dialoogsessies op locatie, deelname aan diverse overlegfora, en door het verspreiden van folders voor hulpverleners, cliënten en het netwerk.

Benut de cliëntoverlegplatforms en andere overlegfora

Een cliëntoverleg is een entiteit bij uitstek om de doelgroep te vinden en verder op te volgen omdat het ageert vanuit een gedeelde verantwoordelijkheid door diverse betrokken welzijns- en gezondheidsinstanties. Een belangrijke voorwaarde hierbij is dat het cliëntoverlegplatform het project en z’n doelgroep genegen is en systematisch als terugkerend agendapunt behandeld.

Ook voor een straathoekverpleegkundige is samenwerking met netwerkpartners een cruciale factor voor het identificeren en verder opvolgen van de doelgroep. Vanuit de verschillende overlegmomenten (bv: straathoekwerk, daklozenoverleg, wijkoverleg, …) kan hij/zij de vinger aan de pols houden en zelf ook doelgroepgebonden noden signaleren.

Faciliteer een versnelde inclusie

Een versnelde inclusieprocedure is nodig om cliënten niet opnieuw uit het oog te verliezen. Uit het project Sabayon hebben we geleerd dat men best onmiddellijk start met het uittekenen van een persoonlijk Sabayon-traject. Met name, van zodra een cliënt interesse toont om geïncludeerd te worden, kan hij/zij samen met zijn/haar Sabayon-contactpersoon een contactsleutel opstellen. Deze sleutel bevat de gegevens van de contactpersonen die de cliënt opvolgen vanuit het project alsook heel beknopt de need-to-know informatie over de ondersteuningswensen en -noden van de cliënt in geval van crisis.

Voor de straathoekverpleegkundige is het belangrijk dat hij zo vaak mogelijk op straat aanwezig kan zijn en zoekt naar publieke plaatsen waar de doelgroep vaak vertoeft (zoals bijvoorbeeld een ontmoetingshuis), geen afwachtende houding aanneemt en pro-actief de stap zet naar de doelgroep, eventueel op vraag (of doorverwijzing) van een zorg- of hulpverleningsinstantie. Desalniettemin, voor cliënten die niet op straat aanwezig zijn, en bij andere diensten door de mazen van het net glippen, is aanklampende zorg vanuit presentie meer aangewezen. Zicht krijgen op deze verborgen doelgroep vergt tijd en wordt pas mogelijk wanneer de straathoekverpleegkundige het terrein waarbinnen hij opereert grondig kent.

Denk goed na over het profiel van de straathoekverpleegkundige

Een vaststelling van het project was dat de straathoekverpleegkundige vrij snel contact wist te maken met de eerder omschreven doelgroep. Volgens de projectindiener en de betrokken zorg- en hulpverleningsinstanties zou de maturiteit van de straathoekverpleegkundige, zijn affiniteit met de doelgroep, alsook zijn professionele status als ‘medisch-psychiatrisch verpleegkundige’, hierin een rol gespeeld hebben.

Met maturiteit wordt bedoeld dat de straathoekverpleegkundige de nodige ervaring en skills heeft om ongedwongen en zelfverzekerd aansluiting te vinden met de heterogene doelgroep, snel en efficiënt kan omgaan met crisissituaties, bij ongepast gedrag (bv: agressie) de grenzen kan aangeven zonder de persoon te verwerpen, oprecht interesse kan tonen en de tijd neemt om met de mensen te praten zonder hen te bruuskeren met vervelende of eerder confronterende vragen, en ten slotte ook directief kan ingrijpen bij een acute medisch-verpleegkundige of psychiatrische zorgnood.

Aanbevelingen om de toegang tot zorg te faciliteren

Zoals eerder aangegeven, krijgen veranderingsresistente probleemdrinkers wel eens het label ‘zorgmijder’. Hoewel zij zelf soms geen hulp of zorg willen, gaat het in vele gevallen over niet passende of niet toegankelijke zorg. Wanneer cliënten wél zelf een hulpvraag formuleren, is het vrij zeldzaam dat zij onmiddellijk ergens kunnen opgenomen worden omwille van de lange wachtlijsten. Voor thuis- en daklozen is de situatie nog complexer omdat zij geen domicilie kunnen voorleggen. Zorginstanties zijn dan minder gemotiveerd om hen op te nemen omdat zij de kansen op herstel veel lager inschatten.

Belangrijke schakels om veranderingsresistente probleemdrinkers naar zorg te doen doorstromen of te heroriënteren, zijn doorgaans de eerstelijnsdiensten, huisartsen en/of spoedafdelingen. Ervaring leert echter dat deze cliënten er weinig hartelijk ontvangen worden, snel opnieuw de deur uitgestuurd worden of zelfs toegang geweigerd worden uit angst voor overlast.

Begeleid cliënten tijdens een intake of opname

Beide projecten leren ons dat nabijheid van een hulpverlener/casemanager tijdens een opname in een ziekenhuis of psychiatrie van onschatbare waarde kan zijn voor het welbevinden van de cliënt. Hoewel cliënten blijvend gemotiveerd moeten worden om zelfstandig hulp te zoeken, is het in meer urgente situaties aangewezen om de cliënt te omkaderen omdat dit sneller deuren kan openen naar meer kwalitatieve zorg. Het wordt door de betreffende instanties ervaren als een garantie dat de cliënt na hun zorgperiode ook verder opgevolgd zal worden, waardoor zij het gevoel hebben dat hun inspanningen niet voor niks zijn geweest of constructief kan worden afgerond. Belangrijk is om er vanuit één zorgvorm niet alleen voor te staan. De dynamiek van een cliëntenleven vraag om veelvuldig schakelen tussen zorgmodi.

Binnen het project Sabayon kregen cliënten een lidkaart waardoor ze bijvoorbeeld bij een spoedopname onmiddellijk geïdentificeerd konden worden als lid van Sabayon.

Blijf inzetten op een samenwerking met gezondheidsinstanties zoals de ziekenhuizen, huisartspraktijken, en tandartspraktijken

Een voorwaarde voor een goede doorverwijzing steunt op een goede samenwerking met gezondheidsinstanties. Het formaliseren van samenwerkingsafspraken kan dit proces vereenvoudigen, zeker wanneer het stadsbestuur en mutualiteiten hierin een faciliterende rol innemen.

Organiseer sensibiliserende, destigmatiserende acties

Onwetendheid en stereotype beeldvorming zijn aspecten die bijdragen tot het uitsluiten van de doelgroep uit de zorg- en hulpverlening. Toch blijkt dat wanneer hulpverleners beter voorbereid worden op het werken met de doelgroep, door bijvoorbeeld uitgebreidere kennis en vaardigheden m.b.t. verslaving, fysieke gevolgen van gebruik, psychiatrische problematieken en bestaande behandelingen, zij meer gemotiveerd zijn om zich voor de doelgroep te engageren. Ook wanneer vorming en coaching van hulpverleners geïnitieerd en ondersteund wordt door de werkgever, wat binnen de projecten het geval was, zou het bijdragen aan meer voldoening en een grotere bereidheid van hulpverleners om met deze doelgroep te werken.

Aanbevelingen voor het ontwikkelen en implementeren van handvaten en kaders

Onderzoek van VAD toonde aan dat ook niet-gespecialiseerde organisaties regelmatig met de doelgroep geconfronteerd worden en vaak machteloos moeten toekijken hoe hun cliënten blijvend hervallen en verdere lichamelijke schade oplopen. Daarnaast missen zij de nodige handvaten om een gepast antwoord te formuleren op de overlast of onrust die de doelgroep soms met zich meebrengt. Kortom, er is een uitgesproken nood aan een aanpak die het gevoel van machteloosheid en zinloosheid bij hulpverleners kan doorbreken.

Het herstellen van verbinding - met zichzelf via zelfzorg en respect voor het eigen lichaam- en/of met hulpverlening - generiek en eventueel specialistisch - en uiteindelijk verbindingsherstel met het omringend of nieuw persoonlijk netwerk vormt steevast een hoofddoel in herstelgerichte zorg.

Start met het definiëren en delen van een visie

Alvorens men kan nadenken over specifieke handvatten dient men zicht te hebben op hoe de betrokken actoren naar de doelgroep kijken. Aanschouwt men een veranderingsresistente probleemdrinker als iemand die niet wil veranderen, geen hulp wenst en voornamelijk overlast bezorgt dan zullen de handvaten vooral gericht zijn op het indijken van overlast. Bij Sabayon waren de meningen duidelijk anders. Allen erkenden de noodzaak om voor de doelgroep te werken vanuit specifieke assumpties op bejegening, eerder dan voor hen “meer van hetzelfde” (d.w.z. meer en intensievere veranderingsgerichte interventies) aan te bieden. In hun visie hebben ze niet alleen oog voor de alcoholproblematiek, maar ook voor aanwezige talenten/krachten en andere levensdomeinen zoals werk, opleiding, relatie, familie/gezin, ontspanning, algemeen welzijn, … . Belangrijk hierbij is dat ze dit wensen te realiseren door te werken vanuit een volwaardig partnerschap met de cliënt. Sabayon ontwikkelde aldus handvaten en tools voor praktijkwerkers waardoor zij vanuit een positieve bejegening en vanuit de wensen en verwachtingen van cliënten, herstelondersteunend met hen aan de slag konden gaan.

De visie van straathoekverpleegkundige kwam tot stand op basis van de inzichten en ervaringen van de straathoekverpleegkundige, de projectcoördinator en procesondersteuner en betrokken actoren (op basis van focusgroepen). Voor de straathoekverpleegkundige vormde het verduidelijken van de visie een belangrijke houvast voor de praktijk. Zo werd het in de loop van het project duidelijk dat een straathoekverpleegkundige best actief outreachend werkt i.p.v. afwachtend vanuit presentie, en dat hij ingaat op vragen vanuit de eerstelijnsdiensten (vb: OCMW, straathoekwerk, spoed, huisarts, …) i.p.v. niet op dergelijke vragen in te gaan. Het bleef echter een uitdaging voor de straathoekverpleegkundige om daarin een goed evenwicht te vinden aangezien de doorverwezen cliënten niet altijd tot de vooropgestelde doelgroep behoorden of eigenlijk al beschikten over een goed uitgebouwd netwerk waardoor hij sommige oproepen niet kon beantwoorden. De visie op straathoekverpleegkundige werd uiteindelijk als volgt weergegeven: “In de praktijk sluit straathoekverpleging heel nauw aan bij de omschrijving van categoriaal outreachend werken.

De straathoekverpleegkundige biedt specialistische zorg maar draagt een holistische bril en heeft naast het medische aspect ook oog heeft voor de verschillende levensdomeinen en de samenhang daartussen.

Voor mensen bij wie het formeel en informeel netwerk ontbreekt zal hij aanklampende zorg bieden en geïntegreerde zorg garanderen door complementair samen te werken met andere diensten (bv: OCMW, straathoekwerk, de spoedafdeling, wijkmanagers,…). Hij stimuleert en activeert als het ware positieve verbinding met voorzieningen en het eigen netwerk.

De straatverpleegkundige werkt doelgroepgericht waardoor hij zich prioritair richt op de specifieke gezondheidsnoden van mensen met chronische alcohol- en/of drugsproblemen met het oog op het bevorderen van hun levenskwaliteit. Indirect kan dit ook leiden tot het verminderen van de overlast in de stad maar het ‘maatschappijgericht’ zijn is niet de finale doelstelling van de straathoekverpleegkundige.”

Neem het volledige team mee in het operationaliseren van de visie

Hoewel men in het kader van het project Sabayon tussen de projectpartners snel tot een gedeelde visie kon komen, was het minder evident om deze te operationaliseren binnen de betrokken organisaties. Een bevraging van het ruimere werkveld toonde aan dat men de visie van Sabayon wel genegen was maar weinigen wisten hoe ze deze visie konden vertalen naar de eigen werking en organisatie, laat staan dat ze wisten hoe ze die konden operationaliseren.

De vertegenwoordigers van betrokken partnerorganisaties kunnen bij aanvang van een project aandacht hebben voor de verwachtingen van de teamleden om zo tijdig onduidelijkheden of weerstanden in het team te capteren en ermee aan de slag te gaan. Via dialoogsessies kan men het team ook actief laten meedenken over hoe men binnen de eigen werking/module invulling kan geven aan de vooropgestelde visie en werkwijze.

Aanbevelingen m.b.t. netwerkvorming tussen eerstelijnsvoorzieningen en de gespecialiseerde alcohol- en drughulpverlening

Om vanuit herstel een geïntegreerd aanpak voor veranderingsresistente probleemdrinkers mogelijk te maken moet men voornamelijk kunnen rekenen op de betrokkenheid van alle relevante actoren en diensten die verschillende sectoren (bv: justitie, werkgelegenheid, welzijnswerk,…) vertegenwoordigen. Een goede samenwerking en onderlinge afstemming moet bijdragen aan een betere zorgkwaliteit (toegankelijkheid, continuïteit, zorg op maat, efficiëntie, effectiviteit, …) en aan een betere kwaliteit van leven van de doelgroep.

Waarborg continuïteit van zorg

Binnen Sabayon wordt continuïteit van zorg theoretisch verzekerd door de twee Sabayon- contactpersonen in samenwerking het cliëntoverlegplatform en alle partners betrokken bij de Sabayon- kerngroep. Alle betrokken actoren kunnen ingezet worden als Sabayon-contactpersoon. Het is dan ook belangrijk dat elke partner intern afspraken maakt over hoe men vanuit de eigen werking tegemoet kan komen aan de visie en werkwijze van Sabayon, nl. outreachend en aanklampende houding, herstelondersteunend en vanuit harm reduction. Ook transmuraal zijn duidelijke gedeelde afspraken over mandaten en rolinvullingen noodzakelijk om continuïteit te waarborgen.

Terwijl de holistische benadering van de straathoekverpleegkundige bijdroeg aan het tijdig opsporen van specifieke somatische en psychosociale problemen, vergde een herstelgerichte zorg ook een rijker en beter aansluitend palet aan professionals. Daarom werd naast de steun van het CAD Hasselt (projectindieners) vrij snel gezocht naar netwerkpartners zoals bijvoorbeeld het OCMW, Wit Gele Kruis, Housing First, staathoekwerk, café Anoniem (ontmoetingsplaats voor dak- & thuislozen), huisartspraktijken en Jessa Kliniek. De samenwerking was meestal wederkerig in die zin dat de zorg- en hulpverleningsinstanties voor advies of medisch-verpleegkundige en psychiatrische hulp bij de straathoekverpleegkundige terecht konden en dat hij op zijn beurt mensen naar hen kon doorverwijzen.

Zorg voor een stevige inbedding

Een belangrijke factor voor succes is dat de straathoekverpleegkundige in meerdere sectoren ingebed is. Zo was de straathoekverpleegkundige werkzaam in het CAD Hasselt (50%) en in het WitGele Kruis (50%), met beperkt percentage in Housing First. Gezien het merendeel van de cliënten van de straathoekverpleegkundige een ernstige middelengerelateerde stoornis heeft, was de inbedding binnen de verslavingszorg geen overbodige luxe. Hij had onmiddellijk toegang tot het medisch sociaal opvangcentrum van het CAD, wat zijn toegang tot een medische equipe (arts) vergemakkelijkte. Door zijn tewerkstelling bij het WitGele Kruis konden collega-verplegers sneller ingeschakeld worden voor de verdere opvolgen van sommige van zijn cliënten. Zijn contacten binnen het Housing First project had voordelen voor de dak- en thuisloze cliënten die hij opvolgde.

Voor Sabayon was het aanwenden van bestaande overlegtafels cruciaal. De specifieke bejegening van deze doelgroep vormt op zich geen reden tot het opzetten van aparte structuren.

Straathoekverpleegkundige heeft een belangrijke brugfunctie of signaalfunctie

Het project leerde ons ook dat de straathoekverpleegkundige de geschikte persoon is om de hiaten in het huidige aanbod te detecteren en te signaleren waar de eerste lijn, op enkele uitzonderingen na, tekort schiet t.a.v. de kwetsbare doelgroep. Zijn professionele status als medisch-verpleegkundige zorgde niet alleen voor een snellere toegang tot de doelgroep, het opende ook deuren naar betere zorg voor de doelgroep op de spoedafdeling en bij huisartsen. Op het niveau van het lokaal sociaal beleid slaagde hij erin om een signaalfunctie te vervullen ten aanzien van het stadsbestuur. Door de problematiek zichtbaar te maken, is het thema het voorbije jaar op de agenda van lokale beleidsmakers terecht gekomen. Zo worden er voor dit jaar publieke middelen vrijgemaakt om de straathoekverpleegkundige halftijds in dienst te nemen.

Ilse Goethals, HoGent